El sector de la salud, que hoy está a la espera que la Corte Constitucional avale la Ley Estatutaria y que el Congreso decida reiniciar el debate a la reforma de fondo, se encuentra en una situación gris.

Por un lado registra grandes avances en coberturas llegando a casi el 96 por ciento de la población, pero por otro lado los  usuarios están sometidos a la falta de calidad en los servicios.

De acuerdo con un reciente estudio del centro Proesa de la Universidad Icesi por Ramiro Guerrero, Sergio Prada y Dov Chernichovsky (2013)1 -el cual fue financiado por el Fondo de Investigación Germán Botero de los Ríos, de Fedesarrollo- pone de presente una de las principales problemáticas del sistema de salud: su doble descentralización.

Indica el estudio que tras la implementación de la Ley 100 en 1993,  los indicadores  de aseguramiento en salud en Colombia han aumentado desde un 23,5% de la población hasta conquistar importantes tasas de cobertura.

Mortalidad

En este mismo periodo, de acuerdo a cifras del Banco Mundial, también se destaca una importante reducción de más de un 40% en el número  de muertes  infantiles y maternas, de la mano de un aumento  de 17 puntos  porcentuales en el acceso a los cuidados prenatales y una mejora significativa en los índices de vacunación  para los menores  de dos años. 

Lo anterior se ampara en un presupuesto de salud pública que, aunque recurrentemente calificado de escaso, es uno de los más altos dentro de los países de la región. Sin embargo, estos grandes  avances  en el bienestar  de la población parecen no verse reflejados en la percepción de los ciudadanos sobre la calidad del servicio a nivel regional, lo que revela la existencia de otro tipo de problemas  en el sistema.

El modelo

En efecto, el modelo de salud vigente actualmente en Colombia divide responsabilidades de dos maneras: i) según  las jurisdicciones  territoriales, y ii) de acuerdo  a la función de administración de riesgo o prestación del servicio que lleven a cabo las empresas vinculadas al sistema. 

En la primera división de responsabilidades -la descentralización territorial-, el gobierno nacional, los departamentos y municipios se distribuyen las funciones de regulación, administración y de atención en el sistema.

En la segunda- la descentralización corporativa-, las Empresas  Promotoras  de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) se distribuyen las labores  según  sean  administrativas o de atención  a usuarios asistenciales, respectivamente. Este esquema de “doble descentralización” ha sido causa  de tensiones entre los actores, lo que ha derivado en consecuencias negativas sobre los indicadores de calidad y ejecución.

 

Las tres dimensiones

La evaluación de este diseño en el trabajo de Proesa se hace sobre tres dimensiones. La primera, denominada espacio de decisión, corresponde a la claridad en la asignación de las funciones y a la autoridad que tienen las instituciones descentralizadas para cumplirlas.

La segunda dimensión es la capacidad institucional, definida por las habilidades administrativas, técnicas, financieras y humanas que tienen los entes  territoriales y las EPS para cumplir  eficientemente  sus  funciones.  La tercera  tiene que ver con la rendición de cuentas, que se relaciona con informar los resultados obtenidos y justificar la ejecución de los recursos.

Duplicidad de funciones

Un primer diagnóstico sobre el espacio de decisión en el actual sistema de salud revela que existe duplicidad en las funciones, problemas de agencia y de coordinación. Por un lado, la duplicidad de funciones entre la Superintendencia de Salud y los entes territoriales es indiscutible, ya que ambas entidades están encargadas por ley de regular y hacer cumplir los estándares mínimos de calidad del servicio.

Sin embargo,  en la práctica  ninguna de las dos puede  llevar a feliz término su labor, dado que los entes territoriales no están  dotados  legalmente  de un poder de coerción contra las EPS, mientras que la Supersalud -que sí tiene mecanismos de sanción- carece de información acerca  del desempeño de las EPS a nivel municipal.

De otra parte, hay un problema de agencia en el nexo entre los entes  territoriales y las EPS, pues muchos alcaldes toman la decisión de no denunciar, ya que  las EPS son los principales  clientes  de los hospitales  bajo su tutela.

Competencia

La administración de los hospitales públicos muestra, en la práctica, problemas de coordinación, pues ante las exigencias de sostenibilidad financiera, se ha recrudecido la competencia por la prestación de servicios de baja y mediana complejidad, generando excesos de oferta en estos renglones.

En adición, no todos los hospitales de atención primaria quedaron en manos de los municipios, quedando algunos  bajo la tutela  de los departamentos, por lo que las campañas de prevención y promoción no están  necesariamente armonizadas con las necesidades locales o se encuentran sujetas  al devenir político de los entes  territoriales.

En segundo lugar, respecto a la capacidad institucional se han encontrado problemas relacionados con la falta de capital humano y el acceso y la sostenibilidad en la prestación de los servicios.

La escasez de personal especializado, tanto en las áreas administrativas como en las operativas, es un hecho recurrente en distintos municipios, fenómeno que se exacerba por la alta rotación de estos cargos, muchas veces por razones políticas.

Además, en el país se observa un problema de acceso,  ya que en municipios con un bajo número de personas, la distancia con respecto al centro de salud es alta. Finalmente, la sostenibilidad financiera de las EPS demanda una masa crítica de clientes que justifiquen la inversión en unidades de atención propias, por lo que en los municipios pequeños la prestación del servicio contratada con las IPS locales se encuentra en permanente riesgo.

Las cuentas

En tercera  instancia,  el eje de rendición de cuentas se  puede  evaluar  en  las siguientes  cinco categorías:  i) la eficiente  delegación  o traslado  de  las  competencias desde  el gobierno central a los gobiernos territoriales; ii) la financiación  del servicio (tanto en volumen como  en oportunidad  de los recursos); iii) la ejecución (prestación del servicio); iv) la información, en cuanto se garantice su cumplimiento y confiabilidad y v) el control sancionatorio o las posibilidades de imponer castigos.

En cuanto a la delegación, el estudio concluye que no existe un tratamiento  diferenciado entre municipios grandes y pequeños, ni se tiene en cuenta en la división administrativa de los hospitales la complejidad de las enfermedades o los costos financieros de las mismas.

En cuanto a la financiación, la evidencia resulta alarmante, ya que los dineros existentes se encuentran atascados por barreras tanto operativas (como los bajos niveles de calidad en el procesamiento de información) como jurídicas (como las prestaciones no-POS y proceso  de recobro del Fosyga).

En lo que respecta a la prestación del servicio, se presentan problemas de acceso dadas las distancias en las comunidades rurales y el alto tiempo de espera en las zonas urbanas, y de rivalidad en cuanto al reducido número  de especialistas y la restringida capacidad instalada.

Por el lado de la información, el estudio encuentra problemas  del flujo paralelo de datos, falta de estándares de calidad contable y de codificaciones completas y actualizadas de los servicios de salud. Finalmente, en términos de control, el principal limitante es la carencia de capacidad coercitiva que tienen los entes territoriales y la misma superintendencia de salud sobre las EPS e IPS.

Hoja de ruta

El estudio de la doble  descentralización del sistema de salud  en Colombia nos lleva a confrontar la realidad del avance en cobertura contra una percepción baja en la prestación  del mismo.

De forma sucinta,  la fuente de la inercia en los bajos niveles de calidad  de la salud en el país obedece en alto grado a que la legislación del nuevo sistema no impuso claridad en las reglas de juego, implicando incluso una duplicidad de funciones y zonas grises en las competencias y autoridades.

Como se afirma en el estudio, “hace 25 años dejó de haber una relación jerárquica entre gobierno nacional, departamental y local, pero el sistema se sigue apoyando inercialmente en líneas de autoridad inexistentes”.

Lo anterior se tradujo, en pocos años, en un desbordamiento de la capacidad institucional de los municipios pequeños, problemas  de coordinación entre los hospitales públicos, las entidades territoriales y las EPS, dificultades de acceso  de la población al sistema de salud y la subordinación de la prestación del servicio para ciertos tratamientos  ante los retos de sostenibilidad financiera.

De esta forma, la hoja de ruta frente a los nuevos retos que enfrenta la descentralización debe estar enfocada en reconocer las capacidades institucionales y el tamaño de los municipios, con el fin de delegar  correctamente las funciones, mejorar los flujos y la confiabilidad de la información para realizar evaluaciones continuas de los programas, y en evitar la evasión de sanciones de las EPS por desconocimiento técnico de los entes territoriales o posibles conflictos de interés en la contratación de los hospitales públicos.  Estos  elementos  deberían estar,  sin  ninguna duda,  en la nueva propuesta de reforma a la salud y en las futuras modificaciones del régimen descentralizado.

 

Los cambios en el sistema

Previo a la década de los noventa,  dependiendo de los recursos  con los que contaba  el ciudadano, era posible acceder a tres distintos regímenes de prestación del servicio. En primer lugar, el sistema de Seguridad  Social atendía  a los trabajadores  privados y a los funcionarios públicos, con aportes proveniente de los ingresos de los trabajadores y sus respectivos empleadores. Una segunda opción venía dada por el régimen de atención privado, en el que los afiliados pagaban totalmente  por la prestación particular de su servicio de salud. Finalmente, la red de centros y hospitales públicos atendía a la población que no estaba  inscrita en ninguno de los mecanismos anteriores.

El anterior sistema presentaba varios inconvenientes en materia de equidad y cobertura. De hecho, tan sólo el 31,4% de los colombianos estaba afiliado al sistema de salud. En el primer lustro de los noventa se dio una doble cesión de funciones desde del sistema de salud del gobierno nacional a otras entidades. En la primera, se transfirieron los recursos y las herramientas legales de control a las entidades territoriales para la prestación de estos servicios. En la segunda, se trasladaron  las funciones  de prestación, organización y riesgo financiero relacionadas al sector salud a diversas corporaciones públicas y privadas (Galilea et al, 2011).

La descentralización territorial quedó plasmada en las leyes 10 de 1990  y 60 de 1993. En estas se dividieron las  funciones  administrativas  y operacionales entre  los distintos niveles territoriales. Así, mientras  el Gobierno Nacional  quedó encargado del diseño de  la política de salud  y el marco regulatorio, los gobiernos  departamentales  asumieron  la tarea  de mantener los hospitales  de segundo, tercer y cuarto nivel, mientras que los municipios quedaron como responsables de la administración de los hospitales de primer nivel y del régimen subsidiado (Santa María, 2011). 

Casi en  simultánea,  la descentralización corporativa se dio a partir de la Ley 100 de 1993,  en la cual se permitió la prestación del servicio de salud  y su control administrativo por instituciones particulares. En ese marco, se crearon las denominadas Entidades Promotoras de Salud (EPS), cuya función era la de articular el sistema, recibiendo los aportes de los usuarios y asegurando con ellos la prestación  de los servicios de salud  requeridos.

Al mismo tiempo, se aglomeró a todas las entidades que prestaban servicios relacionados con la salud dentro del título de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS). El sistema sigue vigente hasta  ahora.