Un aspecto clave del proyecto de reforma a la salud que empezará a tramitar el Congreso es la depuración de las organizaciones encargadas de afiliar a los usuarios de los servicios de atención sanitaria.
Hasta ahora se les denomina Entidades Promotoras de Salud (EPS) y se encargan de hacer la afiliación, el registro de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss) y el recaudo de los aportes que trabajadores y empleadores deben hacer por ley para acceder al servicio.
El proyecto –que como lo ha informado EL NUEVO SIGLO fue radicado el 20 de julio por la bancada de Cambio Radical con el apoyo del conservatismo y el uribismo, recibiendo la semana pasada mensaje de urgencia por parte del Gobierno– contempla una depuración de las EPS, sacando a las que no presentan un buen servicio, mientras que las que han tenido buenos indicadores se transformarán en Aseguradoras de Salud.
Para adelantar primer y tercer debates conjuntos por parte de las comisiones Séptimas del Congreso, falta que en la Cámara designen los ponentes que se sumarán a los del Senado: Laura Fortich (Partido Liberal), Nadia Blel (Partido Conservador), Aydee Lizarazo (Mira), José Aulo Polo (Alianza Verde), Alberto Castilla (Polo Democrático), Manuel Bitervo (Aico), Honorio Henríquez (Centro Democrático), José Ritter López (La U), Carlos Fernando Motoa (Cambio Radical) y Victoria Sandino (Farc).
Depuración
Con toda seguridad el tema de la depuración dará de qué hablar en el Congreso. La representante Katherine Miranda, de la Alianza Verde, le dijo a este diario que en términos generales, la “reforma va en la dirección correcta”, sin embargo, anotó, “mi preocupación con este proyecto va en dos sentidos: de un lado, que la unificación de los regímenes no sean una barrera de acceso para aquellos que están en la informalidad; la salud es un derecho que se debe garantizar para todos.
Por eso, haré un seguimiento muy juicioso para que aquellos que se encuentran en la informalidad, puedan ser formales dentro del sistema y tengan las garantías de ser atendidos”.
“De otra parte”, agregó, debe ser “efectiva en la financiación del sistema de salud y no solo un cambio de nombre. Uno de los pilares que debe asegurarse es que los recursos estatales lleguen efectivamente a los hospitales. Si esta reforma no garantiza un verdadero financiamiento del sistema de salud, entonces estamos perdiendo el tiempo en mejorar las condiciones de usuarios e prestadores de salud”.
“Si esta reforma no garantiza un verdadero financiamiento del sistema de salud, entonces estamos perdiendo el tiempo en mejorar las condiciones de usuarios e prestadores de salud”: representante Katherine Miranda
Para el senador Fabián Castillo, de Cambio Radical, impulsor de la iniciativa, la depuración de las EPS es necesaria tras los problemas estructurales puestos en evidencia por la crisis global generada por el covid-19, “por lo que es prioritario revisar el funcionamiento del Sistema de Salud, los actores que lo conforman, los roles, competencias y responsabilidades de estos. Es necesario subsanar las falencias estructurales y cerrar las brechas en la garantía del derecho a la salud que han afectado a los colombianos”.
Pocos días después de la radicación del proyecto, el ex vicepresidente Germán Vergas Lleras, jefe natural de Cambio Radical, ponderó que se proponga “una depuración de las 37 entidades que hoy integran el sistema de aseguramiento, de tal manera que no subsistirán sino aquellas que tengan la capacidad de atención requerida en su área territorial de operación. Se liquidarán las EPS insolventes o que no estén en capacidad de cumplir con sus obligaciones, y se pondrá un tope a los gastos administrativos de estas”.
Sin embargo, en carta dirigida a comienzo de mes al senador Castillo con copia a los ponentes en Senado, el presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), al comentar el propósito de transformar “conceptual y nominal de las actuales EPS en auténticas Aseguradoras en Salud”, consideró que “los elementos característicos del aseguramiento se sujetan a una regulación que termina, vista integralmente, debilitando, y no fortaleciendo, el concepto de aseguramiento social en salud”, desvirtuándolo en la práctica.
Lo que seguramente despertará mayor debate es la pretensión de Acemi, que agremia a las EPS, de “que se defina de, una vez por todas, que la prima es un ingreso del asegurador, con el cual ha de cumplir su misión legal, y cerrar así la ambigüedad estratégica con la que el Estado ha operado en relación con la naturaleza jurídica de la UPC”.
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Afirma el gremio que ese recurso “a veces le da el tratamiento de prima, es decir de ingreso de la EPS para efectos de ejercer actividad aseguradora, y obligar a las entidades a asumir los déficit que presenta la prima, pero en otras ocasiones la trata como un mero depósito fiduciario, en el que el Estado mantiene la propiedad del recurso, y la EPS funge como mera custodia o administradora, todo lo cual implica que el recurso es enteramente público”.
Transformación
El artículo 16 de la iniciativa precisa que las EPS “ajustarán su denominación legal a Aseguradoras en Salud (AS) atendiendo su objeto esencial definido en las Leyes 1438 de 2011 y 1122 de 2007”, anotando que “las AS deberán garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional con las redes integradas de servicios de salud que conformen y celebrarán los acuerdos de voluntades con los integrantes de las redes o las asociaciones que se presenten entre ellos u otras AS”.
Estas redes deberán impulsar el uso de la telesalud, atención de consulta y hospitalización domiciliaria. El ministerio de Salud y Protección Social reglamentará las condiciones de asociación entre los integrantes de la red, las Asociaciones Público Privadas y los casos excepcionales en que sea necesario contratar con prestadores de forma individual.
Dentro del artículo, un parágrafo anota que “el Ministerio de Salud y Protección Social tendrá la función de regular los protocolos, programas, procedimientos y mecanismos de compra y pago de intervenciones, insumos y medicamentos que conduzcan a asegurar la cobertura, acceso y manejo eficiente en el uso de los recursos del Sgsss”.
En la exposición de motivos se explica que el cambio “no es solo de nombre sino de contenido. En efecto, a partir de la aprobación de esta ley se adoptará la expresión de Aseguradoras en Salud incorporando a su denominación todo lo que implica el aseguramiento”.
Para los autores del proyecto, “el concepto de EPS resulta muy limitado. Adicionalmente, se aclara una de sus funciones, con énfasis en la telesalud y la consulta domiciliaria”
Para los autores del proyecto, “el concepto de EPS resulta muy limitado. Adicionalmente, se aclara una de sus funciones, con énfasis en la telesalud y la consulta domiciliaria, elementos que se han revelado de una importancia trascendental para enfrentar la pandemia por la covid-19 pero que, sin duda, son útiles en un proceso de atención pues acercan a la persona al sistema y facilitan el acceso”.
“Así mismo, y en coherencia con lo dispuesto por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008”, se agrega en la exposición de motivos, “se establece el régimen único en salud como último paso de la unificación y obviamente un plan único en salud (artículos 18 y 19 del proyecto). Se termina definitivamente esa diferenciación que puede ser estigmatizadora entre los dos regímenes: existe es el ciudadano, la persona, sin distingo alguno en sus derechos en un esfuerzo orientado a fortalecer la equidad”.
Los congresistas recalcan que “es necesaria una depuración del sistema en la que las EPS ineficientes, que actúan únicamente como cámaras de compensación financieras y que carecen de un compromiso efectivo con los usuarios, prestadores y el sistema en general, salgan de circulación, lo cual exigirá unos requisitos de habilitación, técnicas y financieras, mayores y una evaluación periódica sobre resultados y metas en salud que no sólo condicione su permanencia, sino también el reconocimiento económico que reciben”.
“Por otra parte”, apuntan, “el país, de acuerdo con lo establecido por la Ley Estatutaria 1751 de 2015, ha avanzado en un plan implícito, a través del diseño e implementación del procedimiento de exclusiones (resolución 330 de 2017), en el que se establece por defecto un plan de beneficios implícito, que le otorga a la población del territorio nacional el acceso a todos los servicios y tecnologías en salud autorizadas en el país”.
Ello implica “la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de cualquier contingencia de salud, según la prescripción del profesional tratante, y con total independencia tanto del origen de la enfermedad como de la financiación definida”, siendo las EPS “en concurrencia con su red de prestadores, las responsables de gestionar de forma eficiente, integral y continua, la salud de sus afiliados”.
“Dadas las notables diferencias en la operación entre el régimen contributivo y subsidiado que, independientemente de su fuente de financiación, han repercutido en brechas importantes en la calidad y oportunidad de la atención en salud se propone también un único régimen de salud con beneficios equivalentes para toda la población”, plantean los legisladores.