Evidencias de malas prácticas sobre las transacciones y administración del Sistema de Salud, siguió encontrando la Contraloría General de la República. En un informe, la entidad dice que se mantienen tratamientos sin prueba genética, recobros sin prestación del servicio, pacientes inexistentes y concentración de cartera, situaciones que muestran condiciones de riesgo para la prestación del servicio.

En el primer caso, los tratamientos sin prueba genética, el organismo de control ha determinado que existe una enfermedad de alto costo “Tipología Mucopolisacaridosis tipo IV A o Síndrome de Morquio”, para la que se receta el medicamento Vimizin, que está impactando fuertemente a las direcciones departamentales de salud y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres).

Los pacientes fueron tratados sin prueba genética que confirmara la existencia del Síndrome de Morquio.

Frente a esto se encuentran múltiples EPS, las cuales en este momento hacen parte de un ejercicio de gestión fiscal por parte de la Contraloría. Para lograr esta información, se elaboró un Bot de extracción y estructuración de información, mediante soporte de recobros en la fuente primaria de información: Adres y las entidades territoriales.

Pagos de recobros 

Asimismo, la Contraloría descubrió que se han realizado pagos de recobros, donde una vez confrontados con fuentes externas, se evidencia que no hubo prestación del servicio -suministro del medicamento.

Para este caso, la CGR realiza una operación automatizada de búsqueda de registros coincidentes con fuentes externas, verificando la asistencia del paciente a un centro de infusión y su correspondiente suministro de medicamento.

Otro ejercicio, por ejemplo, donde se determina un recobro que no debió ser pagado: es un Bot de consulta en la web que identifica un paciente por recobros por valor de $887.481.592 que no se encuentra en la BDUA - Base de Datos Única de Afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pero fueron pagados a su respectiva EPS.

Se trata de una regla básica de validación de recobros que no se cumple, estableciendo una inconsistencia: debió ser glosado y no pagado.

Concentración de cartera

A septiembre de 2019, la cartera de las IPS asciende a $9,4 Billones. La tercera parte de ellos ($3,3 billones) se concentra en IPS de segundo nivel.

En el nivel 2 de atención cinco instituciones concentran el 20% de la cartera: Hospital Departamental de Villavicencio, Hospital Rosario Pumarejo de Valledupar, Hospital Regional de la Orinoquia de Yopal, Hospital La Divina Misericordia de Magangué y Hospital San Jerónimo de Montería.

Tres de estos Hospitales (Villavicencio, Magangué y Montería) están intervenidos por la Superintendencia de Salud, lo que demuestra falencias en la gestión de cobro.

Embargos de cuentas

De otro lado, un hecho que ha llamado la atención de la Contraloría, y que generó una Circular del Contralor Carlos Felipe Córdoba, es que han sido embargadas cuentas maestras, que legalmente no pueden ser objeto de ese tipo de medida cautelar.

Un caso específico es el del Juzgado Primero Civil de Riohacha, que embarga y falla a favor de los demandantes utilizando recursos de cuentas maestras de salud.

Falencias diagnósticos

Comparados los giros del 2018 y 2019 de Adres hacia los Regímenes de Salud, se observa un crecimiento de 32.19% en el No PBS (Servicios y Tecnologías en Salud no Cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC). El incremento en el régimen subsidiado es de apenas el 6.26% en el régimen subsidiado y 13.91% en el régimen contributivo.

 Son visibles las falencias en dictámenes de diagnósticos y prescripciones en enfermados no incluidas en el POS. De hecho, el No PBS es 5.14 veces el régimen subsidiado y 2.31 veces el régimen contributivo.

Se descubrió que Adres firmó en 2018 un contrato para auditar los recobros no PBS por el monto de $140.000 millones. El contrato ha sido incumplido y el contratista, que ha recibido cuatro multas, está solicitando al Ministerio la cesión del contrato. Como la auditoría no fue ejecutada, el rezago es de $7,6 billones. Las Adres generaron entonces un giro previo de $5,01 billones de pesos a 15 EPS. A la fecha solo ha sido legalizados $2,9 billones. Señala la CGR que Comfenalco Valle, Sanitas, Servicios Occidental de Salud SOS, Medimás, Saludvida y Pijao Salud, no  han legalizado hasta ahora valor alguno.