El jefe del Ministerio Público, Alejandro Ordóñez, presentó esta semana un completo análisis de las falencias y las modificaciones estructurales urgentes que se requieren. Aquí la radiografía:
1. REVISAR NORMATIVIDAD
El Estado Social de Derecho consagrado en la Constitución de 1991, implica un compromiso claro de todas las autoridades y órganos del poder público, por hacer efectivos los derechos de las personas. Es importante volver a mirar los objetivos, los procesos y los resultados esperados en materia de salud y articular la normatividad y su definición con estos elementos.
2. REVISAR EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO
La función de aseguramiento ha sido asignada a las empresas promotoras de salud, EPS y consiste en afiliar a la población, recaudar sus aportes, concentrar los recursos en fondos específicos y contratar la prestación de los servicios de salud. Sin embargo, la función de asegurador de las EPS ha estado en entredicho, en la medida en que estas instituciones se han limitado al trabajo de intermediación financiera y no han logrado generar una conciencia de aseguramiento entre sus afiliados y el personal de salud.
Existe una situación de permanente disconformidad y contradicción entre aseguradores y prestadores (EPS /IPS) por la forma en que los aseguradores definen precios y contratan a los prestadores de servicios.
Los mecanismos de pago actualmente utilizados entre aseguradores y prestadores básicamente consultan precio y responden más a ejercicios intuitivos basados en actividades históricas y precios indexados que a estudios que consulten variables como calidad y costo efectividad.
A pesar de la ampliación de coberturas respecto del sistema anterior, el aumento de los trámites constituye barreras de acceso para la población. Por otra parte, la posición dominante de las EPS sobre las IPS presenta efecto sobre la calidad del servicio, especialmente en el componente de la relación interpersonal, como lo evidencia el aumento progresivo de quejas, reclamos, demandas y tutelas, referidas a este respecto. Es necesario revisar el marco de aseguramiento de las EPS como administradoras de planes de beneficios y administradora del riesgo en relación con los gastos administrativos y en cuanto a sus gastos en baja, mediana y alta complejidad. Buscar que no se pueda transferir este riesgo a los prestadores de servicios de salud.
3. SALUD PÚBLICA
Se hace necesario rescatar el papel de la salud pública y establecer una adecuada programación del Plan nacional de salud pública. La baja capacidad para la planificación de la ejecución de intervenciones en salud pública que sean costoefectivas ha generado un manejo ineficiente de los recursos financieros. Es fundamental que los planes locales tengan una planificación detallada de las acciones y que permitan conocer las inversiones que se realizan. Igualmente, es importante volver al esquema de programas verticales direccionados desde el Ministerio de Salud para los temas prioritarios de salud pública del país.
Es conocido por todos, que enfermedades que estaban erradicadas han emergido por la falta de una política pública de salud pública. El deterioro de los programas de vacunación infantil, de los programas de control de malaria, dengue y otras enfermedades tropicales, así como el desmantelamiento de los programas de diagnóstico y tratamiento de enfermedades tales como la tuberculosis son ejemplos de este descuido de las entidades públicas en materia de salud en todos los niveles de la administración. La vacunación de la poliomielitis en Colombia venía siendo muy exitosa con unas coberturas de más del 90%, hoy en día se observa una franca tendencia al descenso, con el peligro de que pueda aparecer una epidemia.
4. REVISAR INTEGRACIÓN VERTICAL
El seguimiento a la representación legal no es suficiente; es necesario revisar hasta los accionistas detrás de las EPS e IPS.
5. CONTROL A REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACION DE SERVICIOS
En las fallas de regulación, se detecta que hay funciones que
ostentan las EPS que deben estar a cargo del Ministerio de Salud, quién debe tomar el control del Sistema de Seguridad Social en Salud, por ejemplo: La información sobre los registros individuales de prestación de servicios y su comunicación en línea con el Ministerio de la Salud y Protección Social debería ser un requisito de habilitación para las IPS y una herramienta de gestión y control del sistema que el Ministerio no puede delegar en las EPS.
Por el contrario, las EPS deberían ser usuarias de dicha información para efectos de auditoría sobre la prestación de servicios de su red y para la gestión del aseguramiento. Con base en dicha información el Ministerio de la Protección Social debería construir sus indicadores sobre coberturas básicas de atención, suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación, construcción del perfil epidemiológico del país, etc.
6. SISBÉN Y DEPURACIÓN DE INFORMACIÓN
La aplicación del Sisbén requiere que sea desarrollada por agencias idóneas y reconocidas y a las cuales se les pueda realizar un proceso de interventoría en el desarrollo del trabajo.
La identificación de los beneficiarios del régimen subsidiado requiere que se realicen cruces con la DIAN para poder identificar personas que, teniendo capacidad de pago, no sean beneficiarias de dicho régimen y para evitar la evasión en los aportes a la seguridad social.
Es fundamental establecer convenios de cooperación entre el Ministerio de Salud y la DIAN que permitan realizar consultas a partir de las personas que realizan declaraciones de renta y verificar su situación en la base de datos única de afiliados.
7. CRES Y UNIFICACIÓN DEL PLAN DE BENEFICIOS.
El Gobierno Nacional expidió el Decreto 1464 de 2012, por el cual se definen criterios para que el incremento de la UPC se vea reflejado en el valor de los servicios de salud.
El Modelo financiero del sistema, presenta dificultades en el cálculo de la UPC (Unidad de Pago por Capitación), generando inequidades frente a la suficiencia de recursos para la atención total de la población subsidiada con los Planes de Beneficios Unificados, lo cual deberá ser tenido en cuenta por la CRES.
Los mecanismos de pago actualmente utilizados entre aseguradores y prestadores básicamente consultan precio y responden más a ejercicios intuitivos basados en actividades históricas y precios indexados que a estudios que consulten variables como calidad y costo efectividad.
8. FORTALECIMIENTO DEL NIVEL TERRITORIAL
Es necesario mejorar el trabajo de las entidades territoriales y otros organismos para que puedan fortalecer la red de controladores del sistema. Se requiere establecer programas de asistencia técnica a nivel territorial para mejorar su capacidad de gestión.
9. RECURSO HUMANO TERRITORIAL
Se hace necesario revisar la situación actual de un número importante de municipios que no cuentan con recursos humanos para el desarrollo de la gestión del sistema de salud.
10. FLUJO DE RECURSOS
El tema de liquidez en las administradoras de planes de beneficios -EPS- y las instituciones prestadoras de servicios de salud -IPS- es primordial. Se debe diseñar un módulo de seguimiento y evaluación del estado de la cartera de los diferentes actores del sistema con un tablero de control que permita evidenciar, de manera rápida, un deterioro en la situación de la cartera.
El sector de la salud, es uno de los que más reciben recursos del orden nacional con respecto al PIB (aproximadamente 7%), y sin embargo se ve que éstos no son suficientes y, por ende, gran parte de la población sigue estando desprotegida. Por otro lado, el flujo de los recursos no está completa ni claramente regulado. Por ejemplo, en el tema de liquidación de contratos, la falta de normatividad crea riesgos en la destinación de los recursos.
11. VERDADERO PLAN DE BENEFICIOS
Es prioritario revisar la factibilidad de actuar con listados extensos que definan lo que está incluido en el POS, bien sea procedimientos, medicamentos o dispositivos médicos. Se debería estructurar a partir de lo que está excluido (listados negativos) y dar claridad sobre en qué casos se pueden utilizar ciertos medicamentos, procedimientos o dispositivos médicos.
12. PROBLEMAS DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS
La implementación de las leyes del mercado en la prestación de los servicios de salud generó un problema de factibilidad en la operación de los prestadores públicos. La dinámica de los hospitales antes de la entrada de la reforma era de deterioro y rezago tecnológico, mientras las instituciones privadas tenían la dinámica contraria: el sector privado se venía preparando para la competencia del mercado. Así las cosas, la supuesta autonomía de los prestadores públicos, como Empresas Sociales del Estado (ESES), que suponía un incremento de su eficiencia y la autosostenibilidad a través de la venta de servicios, ha producido resultados desalentadores hasta ahora.
La presión de rentabilidad económica en las instituciones públicas ha generado un deterioro de su papel público como garante del acceso a los servicios por el déficit a los cuales se enfrenta por la atención de la población vinculada y los eventos no POS. El desgreño administrativo y la cartera hospitalaria son las principales preocupaciones de estas instituciones. Entre su problemática se encuentran la falta de atención a usuarios, la deficiencia en materia de recurso humano, el abultado pasivo prestacional, el atraso tecnológico, fallas en las redes de servicios y la atomización en la prestación de los mismos.
En resumen, es necesario buscar un modelo de gestión adecuado para la operación de las ESES. Se hace necesario rescatar su función social y reconocer la necesidad de buscar incentivos por resultados en salud y no solo por productividad.
Para mejorar la capacidad resolutiva de estas instituciones es necesario tener un programa de fortalecimiento que no se centre solo en productividad y equilibrio financiero. Se debe prever la necesidad de actualización tecnológica, la forma de vinculación, la capacitación del recurso humano y el mejoramiento de las condiciones de infraestructura. Se debe repensar el tema de la autonomía de cada institución, que en algún momento podría ser de abandono, y actuar bajo un modelo de redes integradas administrativamente.
Adicionalmente, deben existir criterios de eficiencia en la administración de dichas instituciones, empezando por replantear la estructura de sus juntas directivas pues su conformación va en contravía de principios elementales de administración, ya que de conformidad con lo establecido en el artículo 98 del Decreto-Ley 1298 de 1994, Las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado de los órdenes nacional y territorial, estarán integradas en una tercera parte por representantes del sector político administrativo.
13. PROMOCION Y PREVENCIÓN
Las actividades de promoción y prevención y las de recuperación de la salud a través de un cuidado primario deberían ser administradas por los prestadores de servicios de salud (IPS) y no por las EPS, ya que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad no han logrado el desarrollo esperado en Colombia. Una minuciosa mirada a la legislación en salud, muestra como la promoción de la salud principalmente, se ha quedado rezagada en buenas intenciones y en normatividad poco precisa que permite evadir el cumplimiento de la misma.
14. RENDICIÓN Y CORTE DE CUENTAS
Constituir un sistema de rendición y corte de cuentas del sector cuyos ejes sean los resultados en salud y la gestión en la prestación de los servicios. Crear un fondo especial para los pasivos del sector, que reúna todas las fuentes, con el fin evitar que las deudas antiguas del Sistema paralicen mediante embargos y otras acciones la operación del nuevo sistema.
15. EPS
Revisar la operación y modelo de habilitación de la EPS, con el fin de establecer la solidez financiera y revisar su permanencia en el sistema.
16. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
Es fundamental implementar una política preventiva para vigilar que quienes cumplan las funciones preventivas de IVC, la estén desarrollando de manera idónea y oportuna. Que tengan capacidad real de controlar a todos los actores del sistema. Que la IVC se ejerza por la Superintendencia de Salud a nivel territorial.
17. CALIDAD DE LOS SERVICIOS
Lograr óptimos niveles de calidad en la atención; ha cobrado gran importancia por la crisis del sistema, los estudios que demuestran que no la no prestación de los servicios es por falta de recursos. Muchas veces es por falta de pagos, por corrupción o por las vacíos de regulación en que las EPS ahorran en calidad y destinan recursos a otras actividades diferentes a sus funciones.
18. LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL
Generar mecanismos para blindar las instituciones estatales del clientelismo y sus efectos negativos, con el fin de lograr un desarrollo institucional que permita el cumplimiento de la misión y funciones públicas, los derechos y deberes constitucionales. Establecer políticas de compromiso de los actores públicos y privados con los valores públicos que deben regir las decisiones y acciones en salud.